Contenidos
1) INTRODUCCION
1.1 Preámbulo
1.2 Prefacio
1.3 Acerca de los riesgos en cuidados durante embarazo
1.4 Definición de Parto Normal
1.5 Metas en el cuidado del Parto Normal , tareas de la matrona
1.6 La matrona en el Parto Normal
1) ASPECTOS GENERALES DEL CUIDADO DURANTE EL PARTO
2.1 Evaluación del bienestar materno durante el parto
2.2 Procedimientos de rutina
2.3 Nutrición
2.4 Lugar del parto
2.5 Apoyo en el nacimiento
2.6 Dolor durante el parto
2.6.1 Metodos no-farmacológicos de alivio del dolor
2.6.2 Métodos farmacológicos de alivio del dolor
2.7 Monitorización fetal durante el parto
2.7.1 Evaluación del Líquido Amniótico
2.7.2 Monitorización del latido cardiaco fetal
2.7.3 Analisis de muestra sanguinea fetal
2.7.4 Comparación entre auscultación y monitorización electrónica fetal
2.8 Asepsia
1) CUIDADOS DURANTE EL PERIODO DE DILATACION
3.1 Evaluación del comienzo del parto
3.2 Posición y movimientos durante la fase de dilatación
3.3 Examen vaginal
3.4 Monitorización del progreso del parto
3.5 Prevención del parto prolongado
3.5.1 Amniotomía temprana
3.5.2 Infusión intravenosa de Oxitocina
3.5.3 Administración intramuscular de Oxitocina
1) CUIDADOS DURANTE EL PERIODO EXPULSIVO
4.1 Revisión de la fisiología
4.2 El comienzo del periodo expulsivo
4.3 El comienzo del empuje materno durante el expulsivo
4.4 ¿Cómo empujar en el expulsivo?
4.5 Duración del expulsivo
4.6 Postura materna durante el expulsivo
4.7 Cuidado perineal
4.7.1 “Protegiendo el periné” durante el expulsivo
4.7.2 Desgarros perineales y episiotomía
5) CUIDADOS DURANTE EL ALUMBRAMIENTO
5.1 Prefacio
5.2 Uso profiláctico de oxitócicos
5.3 Tracción controlada del cordón
5.4 Manejo activo frente a expectante del alumbramiento
5.5 Momento del pinzamiento del cordón
5.6 Cuidado inmediato del Recien Nacido
5.7 Cuidados de la madre inmediatamente después del alumbramiento de la placenta
6) CLASIFICACION DE ACTOS EN EL PARTO NORMAL
6.1 Actos que son claramente útiles y debieran ser fomentados
6.2 Actos que son claramente dañinos o inefectivos y debieran ser eliminados
6.3 Actos en los que no existe una clara evidencia para fomentarlos y que deberían ser usados con cautela mientras más estudios clarifican el asunto.
6.4 Actos que son frecuentemente llevados a cabo de manera erronea.
1) INTRODUCCION
1.1 PREAMBULO
A pesar del considerable debate y estudios realizados a lo largo de los años , el concepto de “normalidad” en el parto y en el nacimiento no está estandarizado ni universalizado.En decadas recientes se ha observado una rápida expansión en el desarrollo y uso de un grupo de prácticas ideadas para iniciar , aumentar , acelerar , regular o monitorizar el proceso fisiológico del parto , con el propósito de mejorar el desenlace para las madres y sus hijos. En los países desarrollados , en donde estas prácticas se han convertido en habituales , se está empezando a cuestionar el valor de estos grados tan altos de intervencionismo. Al mismo tiempo , los países en desarrollo están intentando que toda mujer tenga acceso a un parto seguro. Después de establecer una definición concienzuda de “Parto Normal” , este estudio identifica los actos más comunes empleados durante el parto e intenta establecer algunos criterios de buena práctica para un parto sin complicaciones.
Después de analizar las evidencias , el grupo de trabajo clasificó sus recomendaciones acerca del Parto Normal en cuatro categorías:
1-Actos que son claramente útiles y debieran ser fomentados
2-Actos que son claramente dañinos o inefectivos y debieran ser eliminados
3-Actos en los que no existe una clara evidencia para fomentarlos y que deberían ser usados con cautela mientras más estudios clarifican el asunto.
4-Actos que son frecuentemente llevados a cabo de manera erronea.
1.2 PREFACIO
El primer asunto a aclarar es el sentido en el cual se usa la expresión “parto normal” . Es vital ser específico en esto , si queremos evitar malinterpretaciones. Una afirmación muy frecuente es aquella que dice que “ Un nacimiento sólo puede ser declarado normal en retrospectivo”. Esta opinión condujo a obstetras de muchos países a afirmar que el cuidado durante un nacimiento normal debiera ser similar a el cuidado de un parto complicado. Este concepto tiene serias desventajas: ofrece la posiblidad de cambiar un acontecimiento fisiológico normal por un procedimiento médico.; interfiere con la libertad de la mujer a experimentar el nacimiento de sus hijos a su manera y en el sitio que ella elija.; conlleva intervenciones innecesarias y su aplicación requiere de un número muy elevado de parturientas en hospitales tecnicamente bien equipados con el consiguiente costo.
Con el fenómeno de la urbanización global muchas más mujeres están dando a luz en unidades obstétricas , tengan partos normales o complicados. Existe una tentación de tratar todos los partos rutinariamente con el mismo grado de intervencionismo tanto si son complicados como si no. Esto, desafortunadamente , tiene una serie de efectos negativos , algunos de ellos con serias implicaciones. Van desde el mero costo del tiempo , entrenamiento y equipo requerido por los numerosos métodos utilizados , hasta el hecho de que algunas mujeres rehuyan pedir la ayuda que necesitan debido al alto grado de intervencionismo. Las mujeres y sus hijos pueden resultar dañados por prácticas innecesarias.
Este estudio no es la panacea para cualquier tipo de parto y por ello admite la existencia de diversos lugares , desde el domicilio hasta centros de referencia terciarios , dependiendo de la disponibilidad y necesidad. Simplemente intenta identificar lo que constituye el cuidado en un Parto Normal , tenga donde tenga lugar. El punto de partida para lograr un parto seguro , requiere un estudio especial de él mismo , pero es necesaria una breve introducción del concepto antes de discutir los componentes del cuidado durante el parto.
1.3 ENFOQUE DE LOS RIESGOS EN CUIDADO DURANTE EL EMBARAZO
Lo que se conoce como “enfoque de riesgos” ha determinado decisiones acerca de parto , sus lugares , su tipo y la matrona desde hace décadas. El problema con muchos de estos sistemas es que han catalogado a un desproporcionado número de mujeres como “de riesgo”, con el riesgo de que acaben teniendo un alto grado de intervencionismo durante el parto. Otro problema añadido es que , a pesar de de una escrupulosa catalogación , el enfoque de los riesgos falla significativamente en identificar muchas de las mujeres que de hecho necesitarán ayuda “extra” durante el parto. Así mismo , muchas de las mujeres etiquetadas de “alto riesgo” tendrán partos perfectamente normales.
Es por esto que este estudio comienza con la cuestión del examen de la mujer que se embarca en un embarazo.El examen de los factores de riesgo empieza durante el periodo prenatal.Esto puede ser obtenido de forma simple determinando la edad materna , altura , paridad ,preguntando acerca de complicaciones obstétricas , como muertes fetales intrauterinas previas o cesáreas , y buscando posibles anomalías en el presente embarazo como Pre-eclampsia ,embarazo múltiple ,hemorragia ante-parto , o anemia severa. En Holanda , se ha presentado una lista de indicaciones médicas para seguimiento especializado distinguiendo entre bajo , medio y alto riesgo.
La efectividad de un sistema de reclutamiento de riesgo se mide por su habilidad de discriminación entre mujeres de alto y bajo riesgo , esto es por su sensibilidad ,especificidad , y valores predictivos positivos y negativos. Definir riesgos obstétricos por factores demográficos como paridad y altura materna tiene baja especificidad y por ello resultan muchos embarazos no complicados tildados como de alto riesgo. La especificidad de las complicaciones en la historia obstétrica o en el embarazo actual es mucho mayor. Sin embargo, incluso un cuidado antenatal de alta calidad y un buen enfoque de los riesgos no pueden ser substitutos por un adecuado seguimiento de la madre y el feto durante el parto.
El examen de los riesgos no es una medida que se haga simplemente una sola vez , sino que es un procedimiento continuo durante todo el embarazo y el parto.En cualquier momento pueden aparecer complicaciones que pueden inducir a tomar la decisión de referir a la mujer a un nivel de cuidado más especializado.
Durante el periodo antenatal se debe hacer un plan, el cual identifique claramente donde y por quién va a ser atendido el parto.Este plan debe ser preparado conjuntamente con la gestante y hacérselo saber a su marido/compañero.En muchos países se hace también saber el plan a la familia ya que ellos toman fundamentalmente las decisiones importantes.El plan debe estar disponible una vez que la mujer se pone de parto.En ese momento se reevalúa el grado de riesgo, incluyendo un examen físico que asegure el bienestar de la madre y el feto, presentación y estática y la presencia de pródromos de parto.Si no han existido cuidados antenatales , un examen de riesgos debería ser realizado por la matrona en el primer contacto durante el parto.Partos de bajo riesgo comienzan entre las semanas 37 a 42 completas. Si no se identifican factores de riesgo , el parto puede ser considerado como de “bajo riesgo”.
1.3 DEFINICION DE PARTO NORMAL
Al definir Parto Normal se han de tomar en consideración dos factores: el estado de riesgo del embarazo y el curso del parto y del nacimiento. Como ya hemos discutido , el valor predictivo de puntuar el riesgo está muy lejos del 100% - una gestante que se supone de bajo riesgo cuando comienza el parto puede en cualquier momento tener un nacimiento complicado. Por otra parte , muchas gestantes catalogadas de “alto riesgo” tienen un parto y alumbramiento exento de complicaciones. En este estudio nuestro objetivo primario es el gran grupo de embarazos de “bajo riesgo”.
Definimos Parto Normal como: Comienzo espontáneo , bajo riesgo al comienzo del parto manteniéndose como tal hasta el alumbramiento.El feto nace espontaneamente en posición cefálica entre las semanas 37 a 42 completas. Después de dar a luz , tanto la madre como el feto se encuentran en buenas condiciónes.
Sin embargo , como el parto y alumbramiento de muchas gestantes catalogadas como de alto riesgo tienen un curso normal , numerosas recomendaciones de este estudio pueden ser aplicadas a el cuidado de estas mujeres
Acorde con esta definición ¿ Cuántos nacimientos pueden ser considerados normales? Estudios acerca de “cuidados alternativos antenatales” en países desarrollados muestran un porcentage de “traslados” durante el parto de un 20%, mientras que una cantidad similar de mujeres han sido remitidas durante el embarazo. En multiparas, el índice de “traslados” es mucho menor que en nuliparas. En Kenia se demostró que el 84.4% de los partos fueron exentos de complicaciones. Generalmente entre un 70 a 80 % de todas las gestantes se pueden considerar como de “bajo riesgo” al comienzo del parto.
1.5 METAS EN EL CUIDADO DEL PARTO NORMAL, TAREAS DE LA MATRONA
La meta del cuidado es conseguir una madre y un niño sanos, con el menor nivel posible de intervención de la manera más segura. Esta meta implica que:
En el parto normal debe existir una razón válida para interferir con el proceso natural
Las labores de la matrona son cuatro:
1.- Animar a la mujer, su compañero y familia durante el parto, en el período del alumbramiento y sucesivos.
2.- Observación de la parturienta:monitorización de la condición fetal y del niño después del nacimiento, evaluación de los factores de riesgo y detección temprana de problemas.
3.- Llevar a cabo intervenciones menores, como amniotomía y episiotomía; cuidado del niño después del nacimiento.
4.- Traslado del paciente a un nivel mayor de asistencia, si los factores de riesgo se vuelven aparentes o si aparecen complicaciones que justifiquen dicho traslado.
1.6 LA MATRONA EN EL PARTO NORMAL
El que atiende al parto debería ser capaz de acatar las normas de la matrona, como se ha dicho anteriormente. El o ella debe tener una experiencia adecuada y unas aptitudes apropiadas al nivel de servicio. Por lo menos éstas deberían ser suficientes para que la matrona identifique factores de riesgo, reconozca el inicio de complicaciones, lleve a cabo observaciones de la madre y monitorice la condición del feto y del niño después del nacimiento. La matrona debe ser capaz de llevar a cabo intervenciones básicas esenciales y de cuidar al niño después del nacimiento. El ó ella debería ser capaz de trasladar a la mujer o el niño a un especialista, si detecta complicaciones que requieren de intervención, las cuales van más allá de la competencia de la matrona. Donde sea posible la matrona debería proveer continuidad del cuidado durante el embarazo, nacimiento y el período puerperal, si no en persona entonces por la vía de cuidado que haya sido establecida. Varios profesionales son aptos para acometer estas metas:
1- El obstetra ginecólogo: estos profesionales están ciertamente capacitados para afrontar los distintos aspectos técnicos de las numerosas metas de la matrona. Generalmente los obstetras tienen que dirigir su atención hacia las mujeres de alto riesgo y el tratamiento de complicaciones serias. Ellos son normalmente los responsables de la cirujia obstétrica. Por experiencia y aptitud profesional son frecuentemente requeridos por la situación, para intervenir más frecuentemente que la matrona. En muchos países, especialmente en los desarrollados, el número de obstetras es limitado y están desigualmente distribuidos, con la mayoría de ellos ejerciendo en ciudades grandes. Su responsabilidad con el manejo de complicaciones mayores es muy probable que les deje no demasiado tiempo para asistir y animar a su mujer y familia durante la duración del parto normal.
2- El médico de cabecera. La experiencia teórica y práctica en obstetricia de estos profesionales varía considerablemente. Ciertamente existen médicos de cabecera con experiencia que son capaces de completar las metas de la matrona en cuidados primarios obstétricos y asímismo durante el parto normal. Sin embargo para los médicos de cabecera la obstetricia representa una parte muy pequeña de su experiencia y tareas diarias, y por eso es difícil que estén al día.
3- La matrona. La definición internacional de una matrona, de acuerdo con, WHO, ICM (Confederación Internacional de Matronas ) y la FIGO (Federación Internacional de Obtetras y Ginecólogos) es muy sencilla: Si el programa educacional está reconocido por el gobierno que autoriza a la matrona a la práctica, esa persona es una matrona (PETERS, 1995). Generalmente el o ella es una persona competente en obstentricia entrenado especialmente para el cuidado del parto normal. Sin embargo, existen amplias diferencias entre países con respecto a la experiencia y las metas de las matronas. En muchos países industrializados las matronas trabajan en hospitales bajo supervisión de obstetras. Esto sifnifica que el cuidado en el parto normal es parte del cuidado del departamento de obstentricia y así sometido a las mismas reglas y protocolos con poca distinción entre embarazos de alto y bajo riesgo.
4- Auxiliares: en países en desarrollo que poseen poca cantidad de gente cualificada para asistir a partos , estos son llevados a cabo por personal auxiliar , como enfermeras , matronas de área rural etc . El desenlace del embarazo y del parto puede mejorar gracias a sus aptitudes , especialmente si son supervisadas por matronas expertas.. Sin embargo , para una completa realización de todas las metas detalladas anteriormente , su experiencia es frecuentemente insuficiente y su práctica profesional puede verse condicionada por valores y normas culturales y tradicionales que pueden llegar a alterar la efectividad de su formación.. Pese a todo esto , es precisamente esta identificación cultural la que provoca que muchas mujeres las elijan como matronas , especialmente en áreas de ámbito rural.
De lo dicho hasta ahora , se deduce que la Matrona es la profesional más apropiada y económica , para ser asignada al cuidado de un embarazo y de un parto normal , incluyendo entre sus funciones el establecimiento de los distintos riesgos y el reconocimiento de complicaciones. Entre las recomendaciones de La Asamblea General del XIII Congreso de la FIGO de Singapore 1991 , están :
A) Para hacer los cuidados obstétricos más accesibles a la mujer gestante ,estos deberían acontecer a el nivel más periférico posible que sea seguro y viable.
B) Para hacer el mejor uso de los recursos humanos disponibles , cada acto del cuidado materno debería ser llevado a cabo por la persona con menor preparación posible capaz de proveer el cuidado de una forma segura y efectiva.
C) En muchos países las matronas de áreas rurales , que desarrollan su actividad profesional en centros de salud pequeños , necesitan un nivel más elevado de apoyo , si se van a ser las encargadas del cuidado obstétrico de la comunidad.
Estas recomendaciones señalan a las matronas como las profesionales idóneas para el cuidado obstétrico en poblaciones pequeñas , pueblos y en los hogares , y quizás también en los hospitales. Las Matronas son las profesionales más apropiadas para encargarse de los cuidados y atenciones necesarias en el parto normal. Sin embargo , en muchos países desarrollados y en vías de desarrollo , las matronas o no existen o simplemente trabajan en grandes hospitales donde sirven de ayudantes a los obstetras.
En 1992 fue publicado en Gran Bretaña un estudio , por el Comite de Salud de La Casa de los Comunes. Entre otras cosas , se recomendaba que las matronas debieran asumir total responsabilidad en el cuidado de la mujer gestante; así mismo deberían tener la oportunidad de crear unidades de parto normal ,incluso sin estar ubicadas en un centro hospitalario. Estos documentos han sido los primeros pasos hacia una independencia profesional de las matronas en Gran Bretaña. En algunos países europeos las matronas son totalmente responsables del cuidado de la gestante y de su parto , ya sea en el hospital o en casa. Por el contrario en muchos otros países europeos y en los Estados Unidos , casi todas las matronas se encuentran bajo la supervisión de los obstetras.
En muchos países en desarrollo , la matrona es considerada como la persona vital para el cuidado de la mujer gestante.. Sin embargo esto no sucede en todos : algunos tienen deficit de matronas. Especialmente en Latinoamérica , las escuelas de matronas se han ido cerrando , asumiendo que los médicos se harían cargo de sus obligaciones. En algunos países el número de matronas está descendiendo, y en los cuales todavía abundan , están mal distribuidas: la mayoría trabajan en los grandes hospitales de las ciudades y no en áreas rurales donde vive el 80% de la población y consiguientemente donde más problemas acontecen.. Se recomienda la formación de nuevas matronas. Se recomienda que dicha formación sea enfocada a las necesidades de las distintas comunidades en las que van a trabajar.. Deberían ser capaces de identificar complicaciones que requieran traslado de la paciente , pero si esto no es posible deberían estar formadas para llevar a cabo intervenciones de urgencia de cara a salvar la vida de la paciente.
2) ASPECTOS GENERALES DEL CUIDADO DURANTE EL PARTO
2.1 EVALUACION DEL BIENESTAR MATERNO DURANTE EL PARTO
Una vez la gestante se pone de parto , esta se pone en contacto con su matrona o acude a un centro sanitario solicitando ayuda. La responsabilidad de la matrona o de la persona encargada del cuidado de la gestante ha sido explicada anteriormente y la importancia del apoyo durante el parto se explica más abajo. Una vez el parto comienza es vital una buena comunicación entre la mujer y su matrona , incluso si no se han conocido previamente.
Durante el parto y el nacimiento , el bienestar materno tanto físico como emocional debe ser regularmente evaluado. Esto implica tomar la temperatura , pulso y tensión arterial , vigilar la ingesta de líquidos y diuresis , evaluación del dolor y necesidad de apoyo. La monitorización ha de ser mantenida durante todo el proceso del parto y nacimiento.
La evaluación del bienestar materno a su vez incluye , prestar atención a su privacidad ,respetando su elección de acompañantes y evitando la presencia de personas no necesaarias en el paritorio.
2.2 PROCEDIMIENTOS DE RUTINA
Una vez la paciente ha ingresado en el hospital la preparación para el parto incluye varios procedimientos rutinarios como medición de la temperatura corporal , pulso y tensión arterial , y un enema , seguido de depilación de todo o parte del vello púbico.
Los tres primeros procedimientos , medición de la temperatura , pulso y tensión arterial , pueden tener implicaciones para el desenlace del parto , y es por esto que pueden influenciar el manejo del parto. estos procedimientor rutinarios no pueden ser excluidos , aunque deben ser explicados a la gestante y su acompañante. Medición de la temperatura cada 4 horas , de acuerdo con la OMS , es importante porque un incremento de esta puede significar un primer indicio de una posible infección , y así poder comenzar un temprano tratamiento , especialmente en caso de un parto prolongado con bolsa rota; esto puede evitar una sepsis. Otras veces puede ser señal de deshidratación. Tomando la tensión aarterial al mismo tiempo , es un índice importante de bienestar materno. Un aumento súbito de la tensión arterial puede indicar la necesidad de parir al feto con rapidez o de remitir a la gestante a otro nivel de cuidados más especializado.
Los enemas se siguen usando con mucha frecuencia porque se supone estimulan las contracciones uterinas y porque un intestino vacío permite descender a la cabeza fetal. A su vez se cree que reducen la contaminación y así la infección materna y del feto. Sin embargo son incómodos y conllevan un cierto riesgo de dañar el intestino. Pese a todo esto algunas mujeres siguen solicitando enemas. Dos estudios realizados al azar demostraron , que usando enemas , la posibilidad de manchado con heces no se afecta durante la fase de diltación , pero se ve reducida en el expulsivo. Sin enema el manchado es escaso y más fácil de limpiar que el inducido por el enema. No se detectaron efectos en la duración del parto , ni en el índice de infecciones neonatales ni del periné.
Se presume que la depilación del vello púbico reduce infecciones y facilita la sutura pero no hay evidencia que lo corrobore. La mujer experimenta discomfort cuando el vello vuelve a crecer y el riesgo de infección no se reduce. El uso rutinario podría incluso aumentar el riesgo de infección por el virus del Sida y de la Hepatitis , ya sea a la mujer o a la matrona.
En conclusión , la toma de la temperatura , pulso y tensión arterial son más que intervenciones , observaciones y forman parte de la evaluación del parto. Estos ocupan un claro lugar en el cuidado del parto , ya que pueden ser determinantes de un cambio en el manejo de un determinado parto. Los dos últimos procedimientos ,enemas y depilación púbica , desde hace tiempo se vienen considerando innecesarios y no se deberían hacer a no ser que lo solicite la mujer.
2.3 NUTRICION
Puntos de vista acerca de la nutrición durante el parto ,difieren enormemente de una parte del mundo a otra. En los países desarrollados , el miedo a una aspiración de contenidos gástricos durante una anestesia general ( Síndrome de Mendelson ) continua justificando la norma del ayuno durante el parto. Para la mayoría de parturientas el ayuno prolongado durante el parto no supone ningún problema , pero muchas de ellas necesitan desesperadamente ingerir líquidos. En muchos países en desarrollo debido a creencias de tipo cultural , se les prohíbe a las parturientas cualquier ingesta de líquidos o sólidos durante el parto.
El miedo a que la ingesta de líquidos o sólidos durante el parto ponga a la mujer en riesgo de una aspiración de contenidos gástricos durante una anestesia general es real y serio. Sin embargo , manteniendo una restricción de ingesta de comida o líquidos , no garantiza que el estómago vaya a estar vacío. Diversos experimentos encaminados a reducir los contenidos estomacales o la acidez , ya sea por medios farmacológicos como reduciendo la ingesta , no han sido capaces de establecer un efecto positivo en el 100% de los casos con cualquiera de los métodos. El margen de los pH encontrados fue amplio y es por esto que los expertos dictaminaron que la administración rutinaria de antiácidos durante el parto no puede asegurar la prevención del Síndrome de Mendelson , así como tampoco el volumen de contenidos gástricos.
El riesgo de aspiración está asociado con el riesgo de la anestesia general. Como no existe una garantía contra el Síndrome de Mendelson , lo correcto de cara al parto sería una evaluación del riesgo para una anestesia general.. Una vez establecidos, el parto normal puede ser manejado sin administración de antiácidos.
Un parto requiere una cantidad enorme de energía. Como la duración del parto y nacimiento no pueden ser predecidos, las fuentes energéticas deben ser garantizadas de cara a lograr el bienestar materno y fetal. Una restricción severa de fluídos pueden conducir a una deshidratación y cetosis. Esto, comunmente se trata con una infusión intravenosa de glucosa y fluídos. Los efectos maternos de esta terapia han sido evaluados en numerosos estudios. El aumento de los niveles de glucosa media parecen venir acompañados de un aumento de los niveles de Insulina materna. A su vez se acompañan de un incremento de los niveles de glucemia fetal lo cual puede conllevar un descenso del pH sanguineo de la arteria umbilical. Si una parturienta recibe más de 25 gramos de glucosa intravenosa durante el parto , esto puede producir un hiperinsulinismo fetal , lo cual puede producir una hipoglucemia fetal y niveles sanguineos elevados de lactato . El uso excesivo de soluciones intravenosas sin sal pueden conducir a una hiponatremia , tanto en la madre como en el feto.
Las complicaciones anteriormente mencionadas, especialmente deshidratación y cetosis , pueden ser prevenidas dando fluidos orales durante el parto y dietas ligeras. Infusiones intravenosas de rutina interfieren con el proceso natural y restringen los movimientos de la mujer. Incluso la colocación de una cánula intravenosa profiláctica de rutina induce a intervenciones innecesarias.
En la situación de un parto domiciliario, no se da ningún tratamiento específico; no se prescriben antiácidos y no hay restricción ni de fluídos ni de sólidos. Muchas veces a la mujer se le avisa de que la ingesta de líquidos o sólidos les puede producir nauseas, pero como ellas están en su casa no se realiza control alguno acerca de lo que comen o beben. Cuando la mujer decide comer algo, lo hacen en forma de algo blando que sea facilmente digerible. Se puede afirmar con seguridad que para el parto normal, de bajo riesgo, no existe necesidad de restringir la ingesta. Sin embargo es necesario una seria discusión que determine si los efectos de intervenir en la nutrición materna durante el parto no son peores que los riesgos de un Síndrome de Mendelson. Y todavía nos quedan muchas cuestiones por responder como: si hay algún estudio hecho acerca de partos con el estómago lleno ? ¿ si existe alguna diferencia entre beber un poco o nada ? .
En conclusión, la nutrición es un asunto de gran importancia y a su vez de gran variabilidad. La manera más apropiada de abarcar el asunto parece ser no interfiriendo con los deseos de la mujer respecto a la comida o bebida , porque en el parto normal debe existir una razón de peso para interferir con el proceso natural.
2.4 LUGAR DEL PARTO
¿ Tiene el lugar del parto un impacto significativo en la progresión de este y el nacimiento ? Esta pregunta ha sido estudiada con amplitud en las últimas dos décadas. ( Campbell and McFarlane , 1994 ). Mientras que en muchos países desarrollados el parto fue de un proceso natural a un procedimiento controlado , el lugar para dar a luz cambió del hogar al hospital. Al mismo tiempo mucho de el denominado “toque humano” fue relegado. El dolor fue aliviado farmacológicamente y a las parturientas se les dejaba solas por un gran periodo de tiempo; se las controlaba de cerca pero desde lejos. Este era el lado opuesto de aquellas partes del globo en las que no más del 20% de las mujeres tienen acceso a algún tipo de facilidad para dar a luz. Para ellas el parto domiciliario no constituye una opción , es virtualmente inevitable, debido a razones de tipo económicas , culturales o geográficas. El llamamiento para retornar al proceso natural en muchas partes del mundo civilizado hizo que se abrieran los paritorios a los padres y a otros miembros de la familia , pero la ubicación siguió siendo la misma : el hospital. Algunos hospitales han realizado un esfuerzo al instalar habitaciones que se asemejen a un ambiente hogareño y esto se tradujo en un incremento de la satisfacción de las gestantes y de un descenso en el deseo por parte de las mujeres , de buscar nuevas ubicaciones para dar a luz en futuros embarazos , pero estudios realizados al azar no demostraron ningún cambio respecto a la demanda de epidurales , partos instrumentales o cesáreas ( Klein et al, 1984) . Estos estudios se enfocaban más en el sentido de ofrecer un ambiente exquisito sin un cambio fundamental en el manejo del paciente, el cual no resultó suficiente para mejorar la calidad ni el desenlace obstétrico final.
Otros estudios demostraron que una primipara de bajo riesgo obstétrico , dando a luz en un hospital universitario , en un parto de 6 horas , podría llegar a ser vista por al menos 16 personas diferentes y aún así estaría sola la gran parte de este ( Osborn 1989 ). La rutina , la presencia de extraños , y el ser dejada sola durante el parto y / o nacimiento causan stress , y este puede interferir con el proceso del parto prolongándolo y desencadenando lo que se ha venido denominando “ la cascada del intervencionismo “.
El parto domiciliario es una práctica que está desigualmente distribuido a lo largo del mundo. Desde 1930 , con la institucionalización del nacimiento , la opción del parto domiciliario en la mayoría de los países desarrollados desapareció. El sistema de atención obstétrica en Holanda , donde todavía más del 30 % de las mujeres dan a luz en casa , es excepcional en los países industrializados. Por otra parte , en muchos países en desarrollo , las grandes distancias entre las mujeres y las asistencias sanitarias restringen las opciones y hacen del parto domiciliario su única opción.
Aunque la evaluación de los riesgos puede ser perfectamente llevado a cabo por matronas expertas , su consejo acerca del lugar de nacimiento , basado en dicha evaluación ,no siempre se admite.
Sin embargo , para que un parto domiciliario sea atendido correctamente sólo son necesarias unas mínimas preparaciones. La matrona ha de asegurarse de que hay agua limpia y que la habitación tiene una temperatura óptima. Se ha de lavar las manos concienzudamente. Ropas y toallas calientes han de estar preparadas para arropar al recien nacido y mantenerlo caliente. Debe existir a su vez un “set” de nacimiento , como recomienda la OMS para crear un campo lo más limpio posible de cara al nacimiento y a los cuidados del cordón umbilical. Así mismo deben existir facilidades de transporte en caso de que la paciente deba ser trasladada a un centro de referencia.
En algunos países desarrollados , se han construido paritorios dentro y fuera de los hospitales en los que las mujeres de bajo riesgo , puedan dar a luz en un ambiente hogareño , atendido generalmente por matronas. En la gran mayoría de estos centros la monitorización fetal electrónica y la aumentación del parto no se usan y se hace un uso mínimo de analgésicos. Experimentos con este tipo de centros en Gran Bretaña , Suecia y Australia demostraron que la satisfacción de las gestantes con este tipo de cuidados era muy superior a la del cuidado clásico. El número de intervenciones fue considerablemente menor , especialmente la analgesia , las inducciones y el uso de oxitócicos. El desenlace obstétrico final no difirió mucho de un cuidado especializado , aunque en algunos estudios se demostró que la mortalidad perinatal fue ligeramente superior ( Flinn et al, 1989 , MacVivar et al,1993)
En algunos países desarrollados , la insatisfacción creada por el tipo de seguimiento especializado hizo que algunas mujeres y matronas empezaran la práctica de partos domiciliarios como confrontación con el sistema oficial de seguimiento del parto. Los datos estadísticos acerca de este tipo de modalidad de parto son escasos. En partos domiciliarios planificados el número de pacientes remitidas a los hospitales y el número de intervenciones fue bajo. La mortalidad perinatal y la morbilidad neonatal fueron así mismo bajas.
Holanda es un país industrializado con un sistema oficial de partos domiciliarios. La incidencia de estos difiere enormemente de una región a otra. Un estudio acerca de la mortalidad perinatal demostró que no existía correlación entre hospitalización regional en el momento del nacimiento y la mortalidad perinatal regional. Un estudió realizado en la provincia de Gelderland , comparó el “resultado obstétrico” de partos domiciliarios y partos hospitalarios. Los resultados sugirieron que para una primipara de bajo riesgo un parto domiciliario era tan seguro como uno hospitalario. Para multiparas de bajo riesgo el resultado de un parto domiciliario era significativamente mejor que uno hospitalario ( Wiegers et al 1996). No existe ninguna evidencia de que este sistema de manejo de las gestantes mejore con la medicalización del partp.
Entonces , ¿Donde debería dar a luz una gestante ? Se puede afirmar que una mujer debería dar a luz en un lugar en el que ella se encuentre segura , y en el nivel más “bajo” posible , en el cual el manejo correcto este asegurado ( FIGO 1982 ). Para una mujer de bajo riesgo esto puede ser en casa , en una maternidad pequeña o quizás en una gran maternidad de un gran hospital. Sin embargo , debe ser un sitio donde toda la atención y cuidados se enfoquen en sus necesidades y seguridad , tan cerca como sea posible de su casa y cultura. Si el parto va a ser domiciliario , deben existir planes de antemano para remitir a la paciente a un hospital si esto fuese necesario , y la mujer debe tener conocimiento de ello.
2.5 APOYO EN EL NACIMIENTO
Reportajes y experimentos realizados al azar acerca del apoyo imparrtido durante el parto por la matrona o la enfermera , demostraron que un apoyo continuado y físico acarrea grandes beneficios como son , partos más cortos , uso menor de medicación y analgesia epidural , menor número de fetos con Tests de Apgar menores de 7 y menos partos instrumentales.
Este reportaje identifica a esta persona como una mujer , que tiene una educación básica acerca del parto y alumbramiento y que está familiarizada con una gran variedad de métodos de atención hacia las personas. Ofrece apoyo emocional a base de elogios , tranquilidad , medidas encaminadas a mejorar la comodidad de la gestante ,contacto físico a base de masajes en la espalda de la mujer y sujetar sus manos , explicaciones acerca de lo que está aconteciendo en el parto y una constante presencia amistosa y amable. Estas tareas también pueden ser realizadas por la matrona o la enfermera , pero muy a menudo estas necesitan llevar a cabo procedimientos tanto médicos como técnicos que pueden hacerles distraer su atención de la madre. Sin embargo , todo el apoyo ofrecido por estas mujeres reduce significativamente la ansiedad y el sentimento de haber tenido un parto complicado , 24 horas después de haber dado a luz. A su vez tiene efectos positivos en el número de madres que seguiran dando pecho a las 6 semanas del parto.
La mujer de parto debe estar acompañada de las personas con las cuales ella se encuentre cómoda; su marido , mejor amiga , o matrona. Las matronas profesionales deben estar familiarizadas con las tareas de apoyo y médicas y deben realizarlas con competencia y sensibilidad. Una de estas tareas consiste en ofrecer a la mujer
toda la información que ella desee y necesite. La privacidad de la mujer donde vaya a dar a luz debe ser respetada en todo momento. Una gestante necesita su propia habitación para dar a luz y el número de personas presentes debe estar limitado al mínimo necesario.
Sin embargo , en la práctica cotidianea las condiciones difieren considerablemente de la situación ideal descrita anteriormente. En los paises desarrollados las parturientas a menudo se sienten aisladas en las salas de dilatación de los grandes hospitales , rodeadas de equipos técnicos y sin apenas ningún tipo de apoyo emocional. En los países en desarrollo algunos grandes hospitales están tan saturados con partos de mujeres de bajo riesgo que el apoyo personal y la privacidad son practicamente imposibles. Partos domiciliarios en estos países son muchas veces atendidos por matronas inexpertas . Bajo estas circunstancias el apoyo a la mujer gestante es deficiente o incluso inexistente , con un número considerable de gestantes dando a luz sin ningún tipo de atención.
En conclusión , lo único que necesita el parto normal ,asumiendo que es de bajo riesgo , es de una continua supervisión por parte de una experta matrona que sepa detectar la aparición de cualquier tipo de complicación .
No es necesaria intervención alguna a excepción de apoyo y cuidados .
2.6 DOLOR DURANTE EL PARTO
Casi todas las mujeres experimentan dolor durante el parto , pero la respuesta de cada mujer a este dolor se manifiesta de forma diferente. De acuerdo con experiencias clínicas , un parto anormal , una distocia complicada , inducida o acentuada por oxitócicos , o resuelta con un parto instrumental ,parece ser más doloroso que un parto normal. De todas formas incluso un parto completamente normal también resulta doloroso.
2.6.1 METODOS NO FARMACOLOGICOS DE ALIVIO DEL DOLOR
Una tarea muy importante de la matrona es la de ayudar a la gestante a hacer frente al dolor. Esto puede lograrse con analgésicos , pero aún más fundamental e importante es el método no - farmacológico , comenzando durante el periodo antenatal ofreciendo repetida información a la gestante y su compañero . Un buen apoyo durante el embarazo y el parto , por parte de la matrona , puede reducir la necesidad de usar analgésicos y así mejorar la experiencia del nacimiento.
Aparte del apoyo durante el parto ( el factor más importante ) existen otros métodos de alivio del dolor de parto. El primero es afrecer a la mujer la posibilidad de adoptar la postura que ella prefiera , en o fuera de la cama. Esto significa que no tiene porque estar necesariamente en la cama y menos en posición supina y que debe gozar de la libertad de ponerse de pie , sentarse o andar , sin interferencia por parte de las matronas , especialmente en la fase de dilatación.
Existen diversos métodos no invasivos , ni farmacológicos de alivio del dolor que pueden ser utilizados durante el parto. Muchas mujeres sienten alivio del dolor tomando una ducha o un baño . También parecen ser efectivos los masajes por el acompañante . Estos métodos se usan frecuentemente en combinacióncon otras estrategias , incluyendo prácticas psicosomáticas como hipnosis ,música y biofeedback.
Las mujeres encuentran estas prácticas útiles , son inofensivas y pueden ser recomendadas .
Los métodos específicos no - farmacológicos de alivio del dolor en gestantes incluyen métodos que activan los receptores sensoriales periféricos. Entre estos se encuentra la estimulación nerviosa eléctrica transcutanea (TENS). Otras técnicas son el uso de calor y frío de superficie , acupuntura , inmersion en el agua , hierbas y aromaterapia con fragancias aunque la efectividad de estos métodos no ha sido todavía establecida por ningún estudio. Estas prácticas deberían pasar por un proceso de revisión y crítica de la misma manera que el realizado para con la analgesia farmacológica.
En conclusión , todas las culturas tienen su propio método de atender y arropar a la mujer gestante .,algnas explican sus procedimientos de un modo mágico , y otras intentan ofrecer una explicación más lógica del sistema que emplean . Un rasgo característico de muchos de estos métodos es la gran atención que ponen en la mujer gestante y el parto; quizás sea por esto por lo que muchas mujeres encuentran estos métodos cómodos y útiles. Los informes de que las mujeres los encuentran cómodos son unicamente observacionales , pero aún así , la gran mayoría de ellos son inofensivos y si la gestante experimenta alivio de su dolor con ellos , estos están más que justificados.
2.6.2. ALIVIO FARMACOLOGICO DEL DOLOR
En los países desarrollados , el alivio farmacológico del dolor ha ido ganando muchos adeptos . El efecto de las diferentes técnicas ha sido investigado en diferentes estudios clínicos ; el beneficio del alivio del dolor está claro , pero los posibles efectos en la madre y el feto han recibido menos atención.
Agentes sistemicos
Un grupo muy numeroso de fármacos se han usado y se siguen usando para aliviar el dolor : alcaloides opiáceos del cual el más popular es la Petidina , seguido por derivados de la Fenotiacina ( prometacina) , benzodiacepinas ( diazepam ) y otros . En algunos países la inhalación de agentes anestésicos ha descendido en los últimos años ( ha sido sustituído por la anestesia epidural) ; el agente más comunmente usado ha sido el Oxido Nitroso mezclado con 50% de oxígeno. . Todos estos agentes pueden proporcionar un gran alivio del dolor pero a costa de efectos secundarios no deseados ( Dickersin 1989). Efectos secundarios maternos de la Petidina son hipotensión ortostática , nauseas , vómitos y mareos . Todos los fármacos istémicos empleados para alivio del dolor cruzan la placenta y todos , a excepción del Oxido Nitroso , producen depresión respiratoria fetal y conductas anormales neonatales , incluyendo reluctancia a mamar . El Diazepam puede producir depresión respiratoria neonatal , hipotonía , letargia e hipotermia .
Analgesia epidural
De las diferentes técnicas de analgesia regional ( epidural , caudal , paracervical , espinal ) , la anestesia epidural es la más usada durante el parto . Sus efectos han sido investigados por diferenres estudios , los cuales compararon los efectos de la epidural con otras técnicas de alivio del dolor .Proporciona un mejor y más duradero control del dolor que los agentes sistémicos . El uso de la anestesia epidural en obstetricia necesita de uns requerimientos : el parto y alumbramiento debe acontecer en un hospital bien equipado , el anestesista debe estar disponible constantemente y la mujer necesita de una constante supervisión.
Con la epidural hay una tendencia a que el periodo de dilatación se alargue ligeramente y que sea más frecuente el uso de oxitocina . En varios estudios se demostró que el número de partos instrumentales aumentaba , especialmente si el efecto analgésico se mantenía durante el expulsivo. Un reciente estudio americano demostró un incremento en el número de cesáreas. cuando se usó la epidural ,especialmente si se había puesto antes de los 5 cm de dilatación. No existen estudios acerca de los efectos de la epidural sobre la madre y el feto a largo plazo. Un estudio observacional sugirió que no existían relación directa entre alivio del dolor y satisfacción. Aparentemente muchas mujeres afrontan el dolor del parto con actitud positiva , como una muestra de coraje , lo cual demuestra el caracter totalmente diferente del dolor de parto del dolor prducido por enfermedad. En una encuesta reciente a madres primerizas mostró que el apoyo ofrecido por las matronas durante el parto ejercía un aspecto muy positivo sobre la experiencia final del parto , mientras que el alivio del dolor no parecía tener ninguna implicación en las respuestas ( Waldenstrom et al , 1996).
No hay duda de que la anestesia epidural es muy útil en un parto complicado. Sin embargo si esta es aplicada a mujeres de bajo riesgo , habrá que preguntarse si al parto se le podrá seguir considerando “normal”.
Naturalmente la respuesta dependerá de lo que entendamos por normalidad. La analgesia epidural ha transformado un acto fisiológico en uno médico. La aceptación de esta transformación esta claramente determinada por factores culturales. Poe ejemplo , en EEUU y Gran Bretaña un número muy elevado de mujeres de bajo riesgo dan a luz con epidural , mientras que en la gran mayoría de los países en desarrollo muchos partos son domiciliarios sin ningún tipo de analgesia.
En conclusión , en la asistencia a un parto normal , son de primordial importancia los métodos no- farmacológicos de alivio del dolor . Procedimientos que requieran una gran cantidad de equipo técnico , como la anestesia epidural , sólo pueden ser desempeñados en grandes hospitales y por personal especializado. En muchos países estas facilidades no están disponibles , especialmente tratándose de un parto normal.
2.7 MONITORIZACION FETAL DURANTE EL PARTO
La monitorización del bienestar fetal es esencial durante el parto. La aparición de distres fetal , generalmente debido a hipoxia , nunca puede ser totalmente excluida , incluido durante un parto con los criterios de “normal” como son : comienzo a término ,después de un embarazo sin complicaciones . El riesgo de distres fetal parece ser mayor en el expulsivo y aún más si es un parto prolongado .
2.7.1 Evaluacion del líquido amniótico
La presencia de meconio puede indicar distres fetal y se asocia con muerte intrauterina y morbilidad neonatal . Su presencia durante el parto se considera una indicación para referir a la mujer , por la matrona , a un especialista . Un meconio espeso en el momento de la amniorexis conlleva el peor de los pronósticos ; meconio sin diluir a su vez refleja escasa cantidad de líquido amniótico . La falta de líquido amniótico en el momento de la amniotomía se debe considerar también como un factor de riesgo . Una presencia escasa de meconio en el líquido amniótico probablemente refleja un riesgo menor , pero no ha sido investigado en profundidad .
2.7.2 Monitorizacion de la frecuencia cardiaca fetal
La relación existente entre bienestar fetal y la frecuencia cardiaca fetal ha sido investigada en diversos estudios. Está claro que el distres fetal se puede manifestar con anormalidades en la frecuencia cardiaca : bradicardia ( menos de 120 lat/min) , taquicardia ( más de 160 lat / min) , variabilidad reducida o desaceleraciones . Hay dos métodos de de monitorizar la frecuencia cardiaca fetal : auscultacion intermitente y vigilancia electrónica continua.
La auscultación intermitente se puede hacer usando un estetoscopio de Pinard , como se ha venido haciendo desde principios del siglo o con un aparato doppler manual. Cuando se usa el estetoscopio , la mujer se encuentra de espaldas o de un lado , aunque es posible oir los latidos del feto incluso estando de pie o sentada . El Doppler se puede aplicar en diversas posturas . La auscultación se ha de realizar una vez cada 15 a 30 minutos durante la fase de dilatación y después de cada contracción en el expulsivo . Si se considera necesario , el latido fetal se compara con el materno . La auscultación intermitente con el Pinnard es la única opción disponible para la mayoría de las matronas de la periferia . Una ventaja de la auscultación intermitente es su simplicidad , un buen ejemplo de tecnología apropiada , , su precio y lo fácil de utilizar , además de ofrecer libertad de movimientos a la mujer. Esto significa que con una enseñanza adecuada , la matrona puede monitorizar la frecuencia cardiaca fetal en cualquier lugar y no necesita estar confinada en hospitales con sofisticados equipos técnicos , como monitores electrónicos. La vigilancia de la parturienta puede ser realizada por la matrona en casa o en una pequeña maternidad.
La monitorización electrónica de la frecuencia cardiaca fetal se usa durante el embarazo de gestantes de alto riesgo , y también durante el parto . Esta normalmente se realiza por medio de un doppler externo , o por un electrodo interno (vaginal) adherido a la cabeza fetal después de la amniotomía . Aunque la información acerca de la frecuenciacardiacaes más exacta con el último sistema , su interpretación es dificil; los trazados son interpretados de manera distinta por las distintas matronas o médicos e incluso por las mismas personas pero en diferentes momentos . La sensibilidad de estos métodos en la identificación de distres fetal es alta , pero su especificidad es baja . Esto significa que el método proporciona un índice muy alto de falsos positivos , y un número muy elevado de intervenciones innecesarias , especialmente si se utilizan en el grupo de mujeres de bajo riesgo ( Curzen et al, 1984). En embarazos de alto riesgo el método ha demostrado ser útil y a su vez ofrece tranquilidad a la madre , aunque su uso restrinja sus movimientos.
Uno de los inconvenientes de la monitorización electrónica es que tanto las matronas como los familiares enfocan su atención más a la máquina que a la propia parturienta .En algunos hospitales tecnicamente bien equipados ,esta monitorización se centraliza en una habitación haciendo que la matrona sólo se fije en los monitores sin tener necesidad de entrar en la habitación.
2.7.3 Analisis de muestra sanguinea fetal
La técnica de tomar una muestra sanguinea de la cabeza fetal se ha venido utilizando desde principios de los 60. Se analiza el estado ácido - base de la sangre , especialmente el pH . Existen dudas acerca de la exactitud del resultado al tomarse la muestra de una parte cronicamente edematosa , pero aún así ha demostrado su valor en el uso clínico , en combinación con la monitorización electrónica . El recurso es caro , invasivo , largo e incómodo para la mujer . Al igual que el electrodo interno , su uso puede acarrear riesgos como traumatismos , infección y posiblemente dolor al feto. Finalmente , requiere de continua disponibilidad de un laboratorio y personal cualificado . Es por esto que su uso está restringido a grandes hospitales con gran número de partos de alto riesgo. Su papel en el seguimiento de un parto de bajo riesgo es limitado: unicamente para propósitos diagnósticos trás detectar alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal (Grant 1989).
2.7.4 Comparacion entre auscultacion y monitorizacion electronica fetal
Estos dos métodos de vigilancia fetal han sido comparados en multitud de estudios. El índice de cesáreas y de partos instrumentales fue más alto en todos los grupos electronicamente monitorizados. Si no se disponía de facilidades para realizar analisis de muestra sanguinea fetal , el índice de cesáreas fue incluso mayor. Existe poca evidencia de que el índice elevado de intervenciones en los grupos electronicamente monitorizados proporcionase notables beneficios a los fetos. Ni las muertes perinatales ni los indices de Apgar bajos se redujeron .Unicamente mejoró una cosa del desenlace neonatal : las convulsiones ( MacDonald et al , 1985). Un estudio más profundo demostró que el riesgo más alto de convulsiones producido en el grupo de auscultación , se limitaba a los partos en los que se había utilizado oxitocina. El seguimiento de los niños con convulsiones , demostró una incidencia similar de alteraciones neurológicas entre los dos grupos.
Estos datos tienen importantes consecuencias para la vigilancia fetal durante el parto normal. El incremento sustancial de intervenciones, si el parto es monitorizado electrónicamente, nos confirma la baja especificidad de este método en los casos de bajo riesgo, y no parece ofrecer beneficios sustantivos para le niño. La única excepción es la aparición de convulsiones neonatales. Sin embargo, esto ocurrió principalmente en niños nacidos con el uso de infusiones de oxitocina, y uno se puede preguntar si el parto inducido o aumentado por oxitocina puede ser considerado un “parto normal”. En países con técnica sofisticadas, en los cuales los partos son aumentados con oxitocina o prostaglandinas son considerados de alto riesgo, y estos partos sólo son realizados bajo la responsabilidad del obstetra; por lo tanto la vigilancia fetal se hará con monitorización electrónica.
La monitorización electrónica intermitente es una variación de la monitorización electrónica continuada. Este método se usa durante períodos de media hora al comienzo del parto, y subsecuentemente a intervalos regulares por un período de aproximadamente 20 minutos. En un estudio al azar se compararon los dos métodos y el resultado de ambos grupos fue igual de bueno. Aunque en este estudio el índice de intervención fue bajo en ambos grupos, se puede esperar que el método si es aceptado en un parto normal, tendrá las mismas desventajas que la monitorización continua, aunque este resulte menos obvio. Esto incluye restricción de movimientos durante la aplicación y baja especificidad con las consecuentes intervenciones.
En conclusión, el método de elección para la monitorización de un feto durante un parto normal es auscultación intermitente. En muchos países es el único método disponible para la gran mayoría de las mujeres. Pero también en países industrializados donde el equipo electrónico es de más fácil acceso, la auscultación es el método de elección en un parto normal. Es esencial un cuidado individualizado de la parturienta y esto se puede conseguir fácilmente por el contacto personal de la auscultación. Sólo mujeres con riesgo elevado, como partos inducidos o aumentados, complicados por líquido teñido o por cualquier otro factor de riesgo parecen beneficiarse de la monitorización electrónica. En la mayoría de los partos sin riesgo, la monitorización electrónica incrementa el número de intervenciones sin claro beneficio para el feto y con un grado adicional de incomodidad para la mujer.
2.8. Asepsia
La limpieza es un requerimiento fundamental, sin tener en cuenta donde tenga lugar el parto. No es necesario el grado de esterilización usada normalmente en un quirófano, pero las uñas deben estar cortas lo mismo que limpias y las manos deben estar cuidadosamente lavadas con agua y jabón. Se debe poner gran atención en la higiene personal de la parturienta, así como de la limpieza de la habitación y de todos los materiales usados durante el parto. En algunos países se usan máscaras y batas estériles para proteger a la parturienta de infecciones. Para este propósito son inútiles. Sin embargo, en regiones con una alta prevalencia de VIH y virus de la hepatittis B y C estas prendas son muy útiles para proteger a la matrona del contacto con sangre contaminada y otros materiales (OMS, 1995).
La OMS ha dictaminado los contenidos que han de tener un kit de alumbramiento y su uso correcto y efectivo. Los programas ya en marcha para lograr un efecto positivo del uso de las tres limpiezas (manos, aréa perilineal y umbilical) necesitan ser mantenidas y expandidas. El contenido de un kit varía de país a país, pero deben cumplir las necesidades específicas de una mujer pariendo y estar disponibles en cualquier región remota de un país. Estos simples pero efectivos kits pueden ser preparados en casa e incluyen una cuchilla nueva esteril para el cordón umbilical. El kit y sus contenidos deben mantenerse limpios y no necesitan ser esterilizados. Los materiales desechables del kit no deben ser usados de nuevo.
Los instrumentos destinados para ser usados de nuevo deben ser descontaminados apropiadamente de acuerdo con las pautas dadas por la OMS. El equipo que se pone en contacto con piel intacta puede ser lavado, y los instrumentos que se ponen en contacto con membranas mucosas o piel no intacta deben ser estirilizados, hervidos o desinfectados químicamente, y los instrumentos que penetran en la piel deben ser estirilizados. Estos métodos sirvan para prevenir la contaminación de la mujer y de las matronas.
Algunas medidad deben ser tomadas en todos los partos, para prevenir posibles infecciones de la mujer y/o de la matrona. Estas medidas incluyen el evitar contacto directo con sangres y otros fluidos corporales, con el uso de guantes durante el examen vaginal, el alumbramiento del niño y al coger la placenta. Es importante reducir el potencial de infección restringiendo el uso de técnicas invasivas como episiotomía, al mínimo posible y cuidando mucho el uso de agujas e instrumentos cortantes.
3. CUIDADOS DURANTE LA FASE DE DILATACION
3.1. Evaluación del comienzo del parto
La evaluación del comienzo del parto es uno de los valores más importantes del manejo del mismo. Signos del comienzo de este son:
- Contracciones dolorosas y regulares
- Acortamiento y/o dilatación del cervix
- Pérdida del líquido amniótico
- Flujo sanguinolento
La ruptura de las membranas es un claro signo de que algo irreversible ha sucedido. Los otros síntomas son menos obvios: las contracciones se pueden notar anteriormente al comienzo del parto, y la dilatación cervical puede estar presente semanas antes del final del embarazo, pudiendo progresar muy despacio. La matrona tiene que ser capaz de distinguir entre un falso parto o el principio del mismo; generalmente un examen vaginal es necesario para detectar alteraciones del cervix. El establecer correctamente el inicio de una parto es inevitablemente la base para identificar un parto prolongado que requiera intervención. Si el diagnóstico de “comienzo del parto” se realiza erroneamente, el resultado puede ser intervenciones innecesarias como amniotomía o infusiones de oxitocina. El diagnóstico de “fase latente prolongada” es mejor sustituirlo por “falso parto”, porque de hecho el parto todavía no ha comenzado. A veces la distinción entre comienzo de parto y falso parto sólo puede ser realizado después de un corto período de observación.
La ruptura espontánea de las membranas antes del parto, a término, provoca discusiones a cerca del riesgo de una examen vaginal, inducción del parto y antibióticos profilácticos. En un estudio realizado al azar a cerca de inducir después de 12 horas frente a manejo expectante durante 48 horas, en el grupo de inducciones la necesidad de analgesia fue significativamente mayor y hubo más intervenciones, mientras se produjo infección neonatal en 1,6% en el grupo de inducciones frente a un 3,2% en el grupo del manejo expectante. No se usaron antibiótico profilácticos y el examen vaginal sólo se practicó si el parto había comenzado. Un enfoque conservador el cual está apoyado por la evidencia, aconseja una política de observación sin práctica de exámenes vaginales ni antibióticos, durante las primeras 48 horas después de la ruptura de membranas. Si la mujer no se ha puesto de parto durante este período de tiempo (en cerca del 20% de las mujeres), se podría considerar la utilización de oxitocina. Sin embargo, estos resultados han sido obtenidos en poblaciones de mujeres sanas de países desarrollados, y en hospitales donde era posible mantener altos niveles de higiene. En poblaciones diferentes puede ser necesario un manejo más activo, con el uso de antibióticos y más pronta inducción de parto. Dado que en los países en desarrollo la sepsis puerperal es generalmente la tercera o cuarta causa de mortalidad materna, son necesarios todos los esfuerzos posibles para prevenirla.
3.2 Posicion y movimientos durante la fase de dilatacion
Diversos estudios han demostrado que, durante la fase de dilatación del parto, la posición supina afecta al flujo sangüineo del útero. El peso del útero puede provocar compresión aortocaval y el reducido flujo sangüineo puede comprometer la condición del feto. La posición supina, asímismo, también reduce la intensidad de las contracciones. Y así interfiere con el progreso del parto. Ponerse de pie o tumbarse de lado se asocianan con una mayor intensidad y eficiencia de las contracciones.
A pesar de la prevalencia de la posición supina muchas otras opciones están abiertas a la parturienta. Sin embargo, muchos factores limitan frecuentemente estas opciones, desde el diseño de la cama o la presencia de vías intravenosas o del equipo de monitorización. Cuando estos factores son los mínimos la mujer se puede poner de pie, caminar, sentarse, tomar un baño o ducha para relajarse o adoptar cualquier posición que alternativamente escoja. Diversos estudios han comparado estas posiciones con la supina y han demostrado que el parto resultó ser menos doloroso y que la aumentación fue usada menos frecuentemente en las posiciones no supinas.
En conclusión no existe ninguna evidencia que apoye la posición supina durante el período de dilatación. La única excepción es cuando las membranas se han roto estando la cabeza demasiado alta. Cuando las membranas están rotas y la matrona ha determinado que la cabeza está suficientemente fija en la pelvis, es cuando a la mujer se le puede dar a elegir la posición que ella prefiera.
3.3. Examen vaginal
Esta es una de las acciones diagnósticas esenciales en el reconocimiento del comienzo y progreso del parto. Sólo debe ser realizado por personal experto, con manos limpias, cubiertas por guantes estériles. El número de examenes vaginales se debe limitar al estrictamente necesario; durante la fase de dilatación generalmente una vez cada cuatro horas es suficiente. Si el parto progresa con rapidez, las matronas expertas pueden incluso limitar el número de examenes a uno. Idealmente, ese sería el examen necesario para establecer la fase activa del parto, para confirmar el hecho de que existe dilatación cervical (el criterio más objetivo de un parto activo). Otras práctica en el manejo del parto es llevar a cabo un examen vaginal únicamente cuando existe una indicación para ello, por ejemplo cuando la intensidad y frecuencia de las contracciones decrece o cuando hay signos de que la mujer quiere empujar o antes de la administración de analgésicos.
En las escuelas de matronas el examen vaginal llevado a cabo por un estudiante a veces tendrá que ser repetido y confirmado por el supervisor. Esto sólo puede ser hecho bajo el consentimiento de la parturienta. Bajo ninguna circunstancia debe una mujer ser forzada a someterse a frecuentes y repetidos examenes vaginales por las matronas o estudiantes.
En el pasado la examinación rectal se creía que evitaba la contaminación de la vagina. Esta práctica no es recomendable. Estudios comparativos entre examenes vaginales y rectales mostraron una incidencia similar de infección puerperal en ambos procedimientos.
3.4. Monitorización del progreso del parto
La evaluación del progreso del parto se hace observando a la mujer; su apariencia, conducta, contracciones y el descenso de la cabeza fetal. La medida más exacta es la dilatación del cervix. Una desviación sobre el índice de dilatación normal debería ser una indicación para revisar los planes del manejo del parto. En el método de la OMS la línea de alerta se pasa si la dilatación es inferior a 1 cm por hora; si la mujer se encuentra en un centro de salud esta es una causa para trasladarla a un hospital. La línea de acción se pasa si el retraso en el progreso continua por más de cuatro hora. Entonces un examen exhaustivo de la causa o demora se realizará, y se tomará una decisión a cerca del manejo apropiado. Aunque estas estrictas reglas no son seguidas en todos los países, constituyen unas guías útiles, especialmente en aquellas situaciones donde las distancias a un centro de referencia son grandes y las matronas se encuentran solas. En América Latina se usa un partograma diferente, diferenciando entre nulíparas o multíparas, membranas intactas o rotas y posición de pie o tumbada.
La relación entre parto prolongado y desenlace materno y fetal adverso es la razón por la cual es tan importante monitorizar el progreso del parto con exactitud. Progreso lento debería ser una razón para evaluar más que para intervenir. Una desproporción cefalopélvica deberá ser considerada cuando el progreso es lento. La pelvimetria intraparto con rayos X no ha demostrado eficacia alguna. Los ensayos disponibles sobre pelvimetría con rayos X demostraron un incremento de cesáreas, pero ningún beneficio en términos de reducción morbilidad neonatal. La pelvimetría de rayos X durante el embarazo y parto incrementa la incidencia de leucemias en la infancia y debería ser abolida. En manos expertas la pelvimetria manual puede llegar a ser útil. Si las membranas están intactas el progreso lento durante el parto generalmente no está causada por una desproporción. Entonces un manejo expectante debería ser la opción a elegir. Cuando las membranas están rotas un progreso lento es más probable que sea consecuencia de problemas mecánicos.
3.5. Prevención del parto prolongado
Diversas medidas han sido propuestas para prevenir el retraso en el progreso del parto; a veces estas acciones se realizan con mucha antelación. Las intervenciones más comunes son amniotomía e infusiones de toxitocina tempranas, o una combinación de las dos. La amniotomía temprana interfiere con el proceso fisiológica de la ruptura de las membranas fetales. Bajo condiciones normales las membranas se mantienen intactas hasta alcanzar la dilatación completa en el 75% de los casos. La amniotomía antes de la dilatación completa se utiliza frecuentemente como una método para acelerar el parto.
3.5.1. Amniotomía temprana
Esta intervención se ha venido recomendado como un procedimiento de rutina una hora después de la admisión de la mujer de parto. En un estudio se demostró un considerable incremento de las deceleraciones de tipo 1 después de practicar una amniotomía temprana. Diversos estudios han sugerido que una amniotomía temprana estando la mujer de parto conduce a una aceleración de 60 a 120 minutos en la duración de este, sin afectar al uso de analgesía ni a los índices de partos instrumentales o cesáreas. Estos estudios no confirman que la amniotomía temprana tenga un efecto favorable o desfavorable en la condición del neonato. No es posible determinar que una amniotomía temprana tenga una clara ventaja sobre el manejo expectante o viceversa. Y es por esto, que en el parto normal debería existir una razón válida para interferir con el proceso espontáneo de la ruptura de las membranas.
3.5.2 Infusión intravenosa de oxitocina
Es utilizada frecuentemente para acelerar el parto después de la ruptura de las membranas , ya sea de forma espontánea o provocada. La combinación de la oxitocina con la amniorexis temprana se denomina frecuentementa “manejo activo del parto” , y se realizó por primera vez en Irlanda. Esta técnica con ligeras modificaciones ha sido adoptada en todo el mundo. De acuerdo con los protocolos acerca del “ manejo activo del parto” , una vez que se ha realizado la amniotomía se deben realizar examenes vaginales cada hora , y se debe comenzar una infusión de oxitocina si la dilatación cervical es menor a 1 cm por hora. De tres estudios a cerca de la duración del parto después de aumentación con oxitocina comparado con grupos control, sólo uno demostró una duración menor del parto cuando se utiliza oxitocina. En uno de estos estudios la mujer del grupo control fue animada a moverse, levantarse o sentarse y se demostró que la duración del parto en este grupo control fue ligeramente menor que en el grupo de la aumentación. Tampoco se observó ningún cambio significativo en los índices de Apgar de los dos grupos. La mayoría de las mujeres recalcaron la incomodidad del proceso de la aumentación. Más del 80% sintieron que la oxitacina había aumentado el dolor. La mitad de las mujeres en el grupo control que habían sido movilizadas, dijeron que la movilidad había hecho disminuir el dolor, mientras que un 24% no notaron ninguna diferencia.
En conclusión, acorde con los datos disponibles no está claro que el uso de la oxitocina para acelerar el parto ofrece ningún beneficio a la mujer o a los fetos. Por supuesto esto no significa que la oxitocina sea inútil en la terapia de un parto prolongado. Sin embargo, no existe evidencia alguna de que la prevención de un parto prolongado por el uso indiscriminado de la oxitocina en un parto normal sea beneficioso. Sería justo preguntarse si un parto acelerado por una infusión de oxitocina puede ser considerado como normal. En muchos lugares las infusiones de oxitocinas son únicamente administradas en el hospital bajo la supervisión del obstetra. Esta es una precaución razonable, dada la naturaleza imprevisible de un parto manejado artificialmente. Como regla general la oxitocina solamente debiera ser usada para aumentar partos en lugares donde existe un acceso inmediato a una cesárea si fuera necesaria. La necesidad de aumentar un parto se considera una indicación para trasladar a la paciencia a servicios obstétricos donde exista facilidades obstétricas y el seguimiento fetal subsiguiente ha de ser realizado con monitorización electrónica. La aumentación con oxitocina se considera una intervención mayor y sólo debe ser implantada con una indicación válida. Lo mismo se ha de atribuir a las técnicas más modernas de aumentación como son el uso de las prostaglandinas.
3.5.3. Administración intramuscular de oxitocina
El uso intramuscular de cualquier oxitócido antes del nacimiento del feto es generalmente considerado como peligroso, porque la dosis no puede ser adaptable al nivel de la actividad uterina. Se puede producir hiperestimulación siendo peligrosa para el feto. Asímismo se ha demostrado un incremento de la incidencia de ruptura de útero, con las correspondientes graves secuelas. Pero aún así la administración intramuscular de oxitocina se sigue practicando, a veces ante la petición de la gestante o su familia esperando un alumbramiento más rápido. En algunos países en desarrollo este fármaco puede ser obtenido en el mercado. Esta práctica dañina debería ser abandonada. Lo mismo se puede decir de la amdinistración de otros oxitócicos, como las prostaglandinas.
4. CUIDADOS DURANTE EL PERIODO EXPULSIVO DEL PARTO
4.1. Aspectos fisiológicos
Durante el período expulsivo del parto la oxigenización al feto se ve gradualmente reducida porque el feto está siendo expulsado de la cavidad uterina produciendo retracción del útero y descenso de la circulación placentaria. Más aún las contracciones fuertes y el empuje activo de la mujer puede reducir incluso más la circulación uteroplacentaria . El descenso de la oxigenación se acompaña de acidosis . Pero existen , sin embargo , amplias variaciones en la seriedad y efectos de estos procesos y es por esto por lo que la matrona debe monitorizar cuidadosamente el estado del feto.
4.2 Inicio del expulsivo
El comienzo de esta fase viene determinado por los siguientes síntomas :
* La mujer siente necesidad de empujar , debido a que el saco amniótico o la cabeza protuye a trvés del cervix dilatado.
* A menudo las membranas se rompen espontaneamente;
De lo dicho aquí arriba se deduce que a veces el comienzo del expulsivo no se conoce con exactitud. La mujer puede sentir la necesidad de empujar antes de la dilatación completa o por el contrario puede estar completa sin sentir necesidad de empujar. Cuando se diagnostica la dilatación completa , no es posible saber con exactitud cuando se ha producido.
En algunos hospitales , cuando comienza el expulsivo ,es práctica habitual el trasladar a la mujer desde su habitación al paritorio. Este está equipado con grandes lámparas , instrumentos ,y una cama con facilidades para colocar a la mujer en posición de litotomía . Aunque estas facilidades son más convenientes para la matrona u obstetra si se va a realizar un parto instrumental , a la mujer cualquier traslado innecesario le resulta incómodo . Tanto el parto , como el alumbramiento pueden ser atendidos en la misma habitación , sin existir la necesidad de tener que trasladar a la mujer .
4.3 Inicio de la fase activa del expulsivo
A menudo las matronas deciden iniciar la fase activa del expulsivo animando a la mujer a empujar una vez se ha diagnosticado la dilatación completa o a veces incluso antes. Pero el manejo fisiológico debería ser el de esperar a que la mujer sienta ganas de empujar. Hay veces que incluso estando completa la mujer no siente la necesidad de empujar y basta con esperar de 10 a 20 minutos para que esta sensación comience. No existen estudios acerca del efecto del comienzo temprano o tardío de la fase activa , pero si los hay con el uso de epidural. Con el uso de esta , el reflejo de empujar se inhibe por lo que se puede esperar a empujar hasta que el vertex este bien visible en el introito. Este procedimiento ha sido comparado con el comienzo del empuje una vez se ha diagnosticado la dilatación completa ( McQueen et al 1977) . El retraso en el empuje no mostró ningún efecto adverso en el desenlace fetal o neonatal. Por el contrario en el grupo que comenzó la fase activa antes , se demostró una incidencia más elevada e partos instrumentales . Aunque estos resultados fueron obtenidos de pacientes con epidural , los resultados concuerdan con la experiencia clínica de algunas matronas que retrasan el comienzo de la fase activa hasta que la mujer siente ganas e empujar. Esta práctica resulta más sencilla para la mujer y tiende a reducir la duración de la fase activa.
Se suele decir que cuando comienza el expulsivo es conveniente vaciar la vejiga por cateterización , lo cual es un procedimiento innecesario que puede desencadenar infecciones del tracto urinario . En el expulsivo , cuando la cabeza fetal está firmemente encajada en la pelvis , la cateterización puede ser muy dificil e incluso traumática por lo que es conveniente hacer que la mujer orine espontaneamente en la fase de dilatación , lo cual debería ser suficiente en un parto normal.
4.4 ¿ Como empujar en el expulsivo ?
En muchos paritorios se anima a la mujer a empujar de una manera continua y sostenida ( Valasalva ) durante el expulsivo. Otra alternativa consiste en dejarle a la mujer que empuje libremente cuando ella lo necesite. Estas dos prácticas han sido evaluadas en diversos estudios ( Barnett et al 1982 , Parnell et al , 1986 ; Thomson 1993 ) . El empujar espontaneamente consiste en , de 3 a 5 empujes cortos ( 4 a 6 segundos) con cada contracción , comparados con empujes de 10 a 30 segundos de duración al mismo tiempo que se contiene la respiración . Esta segunda opción demostro un acortamiento del expulsivo , pero puede inducir alteraciones de tipo respiratorio en el latido cardiaco. Si la mujer se encuentra tumbada de espaldas , esto puede asociarse con una compresión de la aorta y disminución del flujo sanguineo uterino . Las publicaciones demostraron un descenso del pH medio de la arteria umbilical en el segundo grupo , asi como índices de Apgar inferiores. La evidencia disponible es limitada , pero se puede afirmar que aunque el empuje continuo y sostenido parece acortar ligeramente el periodo expulsivo , esto no confiere ningún beneficio debido a que parece comprometer el intercambio de gas materno - fetal.
En muchos países es común la práctica de aplicar presión en el fondo uterino durante el expulsivo Esto se hace con el fín de acelerar el expulsivo . A veces se realiza justo antes de dar a luz y otras desde el comienzo del expulsivo . Esto aparte e acarrear molestias maternas , existe la sospecha de que pudiera ser dañino para el útero , perine y feto, pero desafortunadamente no existen estudios al respecto. La impresión general es que se usa con demasiada frecuencia , no estando demostrada su efectividad.
4.5 Duracion del expulsivo
En 1930 De Snoo , determinó la duración del periodo expulsivo en 628 primiparas , con feto en cefálica . Este fue de una hora y cuarto con una media de 1 hora. Desde entonces la duración media del expulsivo ha sido determinada por la finalización artificial del parto después de un período máximo permitido por la matrona. En primíparas actualmente la duración media del expulsivo se cifra en aproximadamente 45 minutos. La asociación entre un período expulsivo prolongado con hipoxia fetal y acidosis fue un incentivo para acortar el expulsivo del parto incluso en la ausencia de esfuerzo materno o problemas fetales. Esta política ha sido examinada en distintos estudios. La finalización del parto después de un expulsivo sin complicaciones condujo a unos valores de pH de arteria umbilical siginifacativamente mayores, sin que exista ninguna otra evidencia que esta política tenga un efecto beneficioso en el niño. El trauma materno y ocasionalmente fetal resultante del incremento de interferencia quirúrgica que esta política involucra puede difícilmente ser justificada. Si las condiciones maternas y fetales son buenas y existe progresión de parto, no existe ninguna razón de peso que estipule la duración del expulsivo o p.e. de una hora.
Diversos estudios de seguimiento han sido publicados a cerca de la condición neonatal después de una expulsivo de diferentes duraciones. En el estudio de Wormervee, un cohorte de 148 neonatos fue examinado usando la determinación de pH en arteria umbilical y el índice neurológico de Prechtl en la segunda semana de vida. El expulsivo varió desde menos de una hora de duración (66% de mujeres nulíparas) hasta 159 minutos. No se encontró correlación alguna entre la duración del expulsivo y la condición neonatal. Un estudio reciente ha sido publicado a cerca de 6.759 nacidos de mujeres primíparas pesando más de 2500 grs.; el expulsivo duró más de 3 horas en el 11%. No se encontró relación alguna entre la duración del expulsivo e índices de Apgars bajo a los cinco minutos, convulsiones neonatalas o necesidad de ser ingresado a una unidad neonatal.
En conclusión, las decisiones a cerca de acortar el expulsivo deben ser basadas en la vigilancia de la condición materna y fetal y en el progreso del parto. Si existen signos de distrés fetal o la parte que presenta no desciende en la pelvis entonces existe una buena razón para terminar el parto, pero si la condición de la madres es satisfactoria, el feto está en buenas condiciones, y existe evidencia de descenso de la cabeza fetal, no hay razón para la intervención. Sin embargo, después de una expulsivo de más de dos horas en nulíparas y más de una hora en multíparas las opciones de una parto espontáneo decrecen y la terminación de este debería ser contemplada.
En todo el mundo, en países desarrollado y en desarrollo, el número de partos instrumentales se ha incrementado notoriamente. Las causas no se saben exactamente, pero a parte de la anteriormente citada rígida adherencia a la duración estipulada del expulsivo, la incidencia de partos instrumentales puede estar influenciada por la miedo a la mala práctica, por conveniencia y por motivos financieros. Investigaciones entre los obstetras y residentes en Holanda demostraron que la tendencia a un mayor intervencionismo se contrarrestaba con la presencia de matronas en el hospital. Aparentemente, el atender a un parto con profesionales que no están cualificadas para intervenir, pero que actuan hacia la preservación de la normalidad pueden prevenir intervenciones innecesarias. La epidemia del parto instrumental necesita más atención, porque intervenciones innecesarias pueden dañar a la mujer y a los niños.
4.6. Posición materna durante el expulsivo
Diversos estudios han sugerido que una posición vertical o lateral durante el expulsivo demostraron bastantes ventajas sobre la posición dorsal. La posición vertical produce menos incomodidades y dificultades al empujar, menos dolor de parto, menos trauma permilineal y vaginal e infecciones. En uno de los ensayos se observó una duración menor del expulsivo en la posición vertical. En lo referente a la condición del niño, en algunos estudios se observaron menos cantidad de índices de Apgars menores de siete en la posición vertical.
Una posición vertical, con o sin el uso de una silla para dar a luz, puede producir más desgarros labiales, y los resultados sugieren un incremento de desgarros de tercer grado aunque el número de pacientes estudiados es muy pequeño. A su vez se ha demostrado un mayor incremento de hemorragia postparto en las mujeres que adoptaron la posición vertical. La causa todavía no se ha determinado; probablemente en esta posición la medición de la pérdida sangüínea es más exacta, pero la diferencia podía ser debido también al incremento de presión sobra las venas pélvicas y vulvares. En un estudio la hemoglobina fue más baja en el cuarto día postparto, aunque la diferencia no fue significativa. La posición de la madre durante el expulsivo afecta a la condición del feto como lo hace también en la fase de dilatación. Ensayos demostraron una frecuencia menor de anormalidades del índices cardiaco fetal en las posiciones verticales y un pH de arteria umbilical superior. Algunos ensayos preguntaron a la mujer a cerca de qué posición preferían y demostraon gran entusiasmo por las posturas verticales, ya que les producía menos dolor. La posición de litotomía fue descrita como más incómoda y dolorosa, además de que les restringía su movimiento. Mujeres que habían dado a luz en esta posición, prefirirían adoptar la posición vertical para el futuro.
Muchos de los efectos positivos de la posición vertical dependen de la capacidad de la matrona y su experiencia con cualquier otra posición además de la supina. Un amplio conocimiento de las ventajas de atender a una mujer en varias posiciones puede hacer su parto diferente.
En conclusión, tanto para la fase de dilatación como para el expulsivo, la mujer puede adoptar la posición que ella prefiera, evitando preferiblemente estar largos períodos en posición supina. Se les debe animar a experimentar lo que ellas sientan como más cómodo y se les debe animar con su elección. Las matronas necesitan enseñanza en atender partos en otras posiciones que la supina para que la elección de la posición no sea un factor inhibidor.
4.7. Cuidados del periné
Daños al periné es uno de los traumas más frecuentes expermentados por las parturientas. Existen varias técnicas y prácticas encaminadas a reducir el daño o aminorarlo a unas proporciones aceptables.
4.7.1 “ Protegiendo el periné “ durante el expulsivo
Muchos libros de texto describen métodos de como proteger el periné durante el nacimiento de la cabeza fetal : los dedos de una mano ( generalmente la derecha ) protegen el periné , mientras con la otra mano se presiona sobre la cabeza fetal con el fin de controlar la velocidad de salida de esta , intentando con ello reducir el daño sobre los tejidos perineales. Con esta maniobra se pueden prevenir desgarros sobre el periné , pero a su vez resulta probable que la presión ejercida sobre la cabeza fetal impida el movimiento de extensión de esta y la desvíe del arco púbico hacia el periné , incrementando así las posibilidades de daño perineal.Al no existir ningún tipo de estudios referentes a esta estrategia o a la opuesta : el no tocar el periné ni la cabeza durante esta fase del parto , es imposible determinar que estrategia es mejor. La práctica de proteger el periné con las manos es más facilmente aplicable si la mujer se encuentra en posición supina .
Otra técnica encaminada a proteger el periné , es hacer masajes a este durante la última fase del expulsivo , con el ánimo de dilatar los tejidos. Esta técnica nunca ha sido convenientemente evaluada , pero existen dudas acerca del beneficio de la aplicación de masajes continuados a tejidos que se encuentran altamente vascularizados y edematosos .
Otras técnicas , también exentas de evidencia suficientes , se refieren a los diversos métodos de parir los hombros y el abdomen del feto después del nacimiento de la cabeza . No está claro si estas son siempre necesarias y ni si son apropiadas. La “ Unidad Nacional de Epidemiología Perinatal” en Oxford está actualmente haciendo un estudio acerca del “ Cuidados del periné en el parto - Manos encima o fuera “ , el así llamado “ Estudio HOOP” , proporcionará datos fiables acerca de los efectos de las diversas técnicas de parir la cabeza y los hombros sobre el periné ( McCandlish 1996 ).
4.7.2 Desgarros perineales y episiotomías
Los desgarros perineales ocurren con frecuencia, especialmente en primiparas . Los desgarros de primer grado muchas veces no necesitan ser reparados , los de segundo grado generalmente pueden ser facilmente suturados bajo anestesia local , y como regla general cicatrizan sin mayores complicaciones . Los desgarros de tercer grado pueden tener complicaciones más serias y deberían , siempre que sea posible , ser reparados por un obstetra , de cara a prevenir incontinencia y / o fístulas fecales .
Las episiotomías se realizan frecuentemente , pero su incidencia varía . En los Estados Unidos , son realizadas en un 50 a 90 % de las primiparas , siendo esta técnica el procedimiento quirúrgico más empleado en este país ( Thacker y Banta , 1983 , Cunningham et al , 1989 ). En muchos centros existen protocolos “ basura “ , referentes a que toda primipara necesita de una episiotomía . Las matronas holandesas tienen una frecuencia de episiotomías el 24.5 % , 23.3 % de ellas siendo mediolaterales y un 1.2 % de linea media ( Pel et Heres 1995 ) . Las episiotomías de linea media son más facilmente suturables y presentan la ventaja de dejar menos tejido cicatricial , mientras que las mediolaterales evitan con más efectividad el recto y el esfinter anal. Son buenos motivos para practicar una episiotomía durante un parto normal : Signos de distress fetal , Progreso insuficiente del nacimiento , Amenaza de un desgarro de tercer grado ( incluyendo desgarros de tercer grado en partos previos ) .
Estas tres indicaciones son válidas , aunque la predicción de un desgarro de tercer grado es muy dificil. La indicencia de estos es de un 0.4 % y el diagnóstico de una “ amenaza de desgarro de tercer grado” sólo debería ser hecho ocasionalmente.
En la literatura se mencionan diversas razones para el uso liberal de la episiotomía . Estas incluyen argumentos que substituyen una incisión quirúrgica limpia por una laceración , ya que esta es más fácil de reparar y cicatriza mejor que un desgarro ( Cunningham et al 1989 ). que el uso de la episiotomía previene un trauma perineal serio ; que las episiotomías previenen traumas en la cabeza fetal ; y que las episiotomías previenen traumatismos en los músculos del suelo pélvico . y así evitan la aparición de incontinencia de stress.
Las evidencias que soportan estos supuestos beneficios del uso libre de la episiotomía han sido investigados en diversos estudios. ( Sleep et al 1984 , Harrison et al 1984 , House et al 1986 ). Los datos obtenidos a partir de estos no muestran evidencias para apoyar esta política. El uso liberal de la episiotomia se asocia con índices más altos de daño perineal y más bajos de mujeres con periné intacto . El grupo de mujeres en los que se practicó el uso incondicional de episiotomías , experimentó un considerable aumento del daño perineal a los 10 días y a los tres meses del parto. No existe evidencia alguna de que la episiotomía ejerza ningún efecto protector sobre la condición fetal . En un estudio de seguimiento a mujeres , que habían recibido una episiotomía , tres años después del parto , no se demostró ninguna influencia de esta sobre la incontinencia de estress . En un estudio observacional de 56471 partos atendidos por matronas , se encontró una incidencia de desgarros de tercer grado , en mujeres que no habían recibido episiotomía , del 0.4 % , la misma que con una episiotomia mediolateral ; la incidencia con episiotomías de linea media fue del 1.2 % ( Pel and Heres 1995 ) .
La matrona que realiza episiotomias debe ser capaz de suturar estas y desgarros correctamente . La episiotomía debe ser hecha y reparada con anestésico local , con las máximas precauciones de cara a la prevención del contagio del Sida y la Hepatitis.
En conclusión , no existe ninguna evidencia de que el uso indiscriminado de la episiotomía tenga efectos beneficiosos , pero si la hay en lo referente a que esta pude producir daños. En un parto normal puede aparecer la indicación para la realización de esta , pero se aconseja el uso restringido .
5. CUIDADOS DURANTE EL ALUMBRAMIENTO
5.1 Prefacio
Esta es la fase del parto en el que se produce la separación y la expulsión de la placenta. Para la madre el principal riesgo es el de hemorragia duranta o después la separación de la placenta y retención de la misma. La hemorragia postparto es una de las principales causas de mortalidad materna. ; la gran mayoría de estos casos se producen en países en desarroyo (Kwast 1991). La incidencia de hemorragia postparto y de retención de la placenta se incrementa si existen factores predisponentes , como polihidramnios o embarazo multiple , y un parto complicado : aumentado con oxitocina , parto obstruido , o parto instrumental ( Gilbert et al 1987). Tambiénocurren con más frecuencia si estas complicaciones están presentes en la historia obstétrica de la paciente ( Doran et al 1955 , Hall et al , 1987 ). es por esto ,que hasta un cierto punto , se puede seleccionar durante el embarazo y durante el parto a lasmujeres con un riesgo más elevado de desarrollar complicaciones en el alumbramiento. Pero incluso en embarazos de bajo riesgo e incluso después de una fase de dilatación y expulsivos normales , pueden acontecer las citadas complicaciones .El manejo del alumbramiento puede influenciar en gran medida la incidencia de estas complicaciones y la cantidad de pérdida sanguinea . Se han propuesto diversas medidas para intentar prevenir estas complicaciones , que pasamos a discutir...
5.2 Uso profiláctico de oxitócicos
Los oxitócicos pueden ser administrados en diversos momentos del alumbramiento. Lo más frecuente es administrarlos intramuscularmente inmediatamente después del nacimiento del hombro anterior , o después del nacimiento del niño. Los farmacos más utilizados son la oxitocina y los derivados “ergot” como la Ergometrina , o una combinación de los dos , Sintometrina ( Daley 1951, McGinty 1956 , Friedman 1957) . Tanto , la Oxitocina como los derivados Ergot , disminuyen la pérdida sanguínea total ,pero el efecto de los Ergot parece ser menor que el de lsa Oxitocina . Los efectos sobre una posible retención de placenta no están claros todavía, aunque existen algunos datos que sugieren el uso rutinario de oxitócicos incrementa el riesgo de retención placentaria.
Entre las complicaciones de los oxitócicos se encuentran nauseas, vómitos, dolor de cabeza e hipertensión postparto. Estas complicaciones ocurren más frecuentemente con el uso de los derivados ergot. Aún más la morbilidad materna se ha visto incrementada con el uso de oxitócicos, especialmente con ergometrina: paro cardiaco y hemorragia intracerebral, infarto de miocardio, eclampsia postparto y edema de pulmón. Debido a que estos episodios son extraños, los ensayos realizados al azar no nos pueden proporcionar información útil acerca de hasta qué grado esto puede ser atribuido a los oxitócicos. La evidencia disponible sugiere que la oxitocina es más recomendable que los derivados ergot.
Debido a que muchos países en desarrollo la administración de comprimidos orales sería fácil y que los compromidos sería más estables que las inyecciones bajo condiciones tropicales, un estudio realizado al azar fue llevado a cabo para investigar la influencia de los commprimidos orales de ergomitrina administrados al nacer. El resultado fue decepcionante: comparado con un placebo la medicación tuvo un mínimo efecto demostrable en la pérdida sangüínea después del nacimiento (Degroot et Al 1996).
5.3. Tracción controlada del cordón
La tracción controlada del cordón conlleva una tracción del cordón, combinada con contrapresión hacia arriba del cuerpo uterino por una mano ubicada inmediatamente por encima de las sínfisis del pubis. En dos ensayos este procedimiento fue comparado con otros mucho menos activos. En los grupos de tracción controlada se demostraron expulsivos más cortos con una pérdida media sangüínea menor. En uno de los ensayos se demostró que la tracción controlada producía menores molestias en el paciente. Sin embargo, en un 3% el cordón se rompió durante la tracción. Una extraña pero seria complicación asociada con la tracción controlada del cordón es la inversión uterina. Aunque la complicación puede estar asociada con una aplicación errónea del método, la aparición de esta sigue siendo un motivo de preocupación. La impresión de las matronas atendiendo a los partos con la mujer en la posición vertical durante el exupulsivo y el alumbramiento es que el alumbramiento es más corto y la separación de la placenta es más fácil, aunque la pérdida sangüínea es mayor que en la posición supina. Sin embargo, a parte de la pérdida sangüínea estos aspectos nos han sido investigados en ensayos al azar.
5.4. Manejo activo contra manejo expectante del alumbramiento
Los efectos combinados de los oxitócicos y la tracción controlada del cordón son frecuentemente resumidos en el término “manejo activo del alumbramiento”, en contra del manejo expectante o fisiológico. A veces se incluye también el pinzamiento temprano del cordón, especialmente porque en la traccción controlada es obligatorio el pinzamiento temprano.
En la literatura el manejo activo del alumbramiento se compara favorablemente con el manejo expectante, pirncipalmente porque la hemorragia postparto ocurre con menor frecuencia y los niveles de hemoglobina postparto son mayores. Los resultados con respecto a la frecuencia de transfusiones sangüíneas y alumbramientos manuales de la placenta no fueron idénticos en dos ensayos diferentes realizados en Briston y Dublin. En ambos ensayos el manejo activo condujo a una mayor sensación de naúsea, vómitos e hipertensión; probablemente producidos por el uso de ergometría.
La hemorragia postparto es definida por la OMS como una pérdida sangüínea mayor de 500 ml. El diagnóstico se hace por una estimación clínica de la pérdida sangüínea. Dicha estimación de la cantidad de sangre a menudo es infravaluada. Aparentemente la definición está influenciada por el hecho de que en grandes partes del mundo 500 mml de pérdida sangüínea (incluso menos) es una amenaza real para la vida de muchas mujeres, principalmente debido a la alta prevalencia de anemia severa. Si mediesemos meticulosamente la pérdida sangüínea media en un parto vaginal es aproximadamente de 500 ml, y alrededor del 5% de las mujeres dando a luz vaginalmente pierden más de 1.000 ml de sangre. En el estudio de Bristol, el 18% de las mujeres incluidas en el manejo fisiológico del alumbramiento tuvieron una pérdida sangüínea mayor de 500 ml y unicamente un 3% perdieron más de un 1 l.
En una población sana (como es el caso de la mayoría de los países desarrollados) una pérdida sangüinea postparto de hasta 1 l puede ser considerada como fisiológica y no necesita otro tratamiento que oxitócicos. Sin embargo, en muchos países en desarrollo se han de aplicar otras reglas. Los 500 ml definidos por la OMS deben ser considerados como una línea de alerta; la línea de acción se alcanza entonces cuando las funciones vitales de la mujer empiezan a estar en peligro. En mujeres sanas esto sólo ocurre generalmente con pérdidas sangüíneas mayores de 1.000 ml. Esta distinción es crucial de cara a minimizar el uso de una transfusión sangüínea innecesaria y sus riesgos asociados, incluyendo infección por el VIH.
No es posible establecer conclusiones definitivas acerca del valor del manejo activo del alumbramiento en poblaciones de bajo riesgo. El término “manejo activo” se usa para una combinación de intervenciones varias con efectos diferentes y secundarios. Todos los estudios de manejo activo contra expectante fueron realizados en centros hospitalarios donde el manejo activo era la práctica normal. La aparición de complicacines raras pero serias (complicaciones cardiacas, eclampsia, inversión uterina, etc.) no puede ser estudiada en ensayos al azar. Existen serias dudas acerca del uso profiláctico de la ergometría o de combinados de oxitocina y ergometrina, y también acerca de la tracción controlada del cordón como un procedimiento de rutina.
En conclusión la administración de oxitocina inmediatamente después de salir el hombro anterior o después del nacimiento del niño parece ser ventajoso, especialmente en mujeres con riesgo incrementado de hemorragia postparto o en mujeres con anemia severa. Existen dudas acerca de la combinación con la tracción controlada del cordón y su aplicación rutinaria a mujeres sanas de bajo riesgo. En nuestra opinión es demasiado pronto para recomendar esta forma de manejo activo del alumbramiento a todos los partos normales de bajo riesgo.
5.5 Momento del pinzamiento del cordón
El cordón puede ser pinzado inmediatamente después del nacimiento o un poco más tarde , y esto puede tener consecuencias tanto en la madre como en el feto ( Prendiville et al 1989 ) . Los efectosmateros han sido analizados en diversos estudios ( Dunn et al 1966 , Nelson et al 1980 ) . No se encontraron diferencias significativas respecto al momento en que se pinzó el cordón y la aparición de hemorragia postparto o de transfusiones feto-maternas.
Existen estudios acerca del momento del pinzamiento del cordón en el neonato (Spears et al 1966 , Yao et al 1971 ). Si después el nacimiento se coloca al niño al nivel de la vulva o por debajo de ese nivel por un espacio de tiempo superior a tres minutos antes de pinzar el cordón , se produce un intercambio de aproximadamente 80 ml de sangre de la placenta al feto ( Yao et al 1971 ) . Los eritrocitos de este volumen sanguineo serán rapidamente destruidos por hemólisis lo cual proveerá a las reservas fetales con cerca de 50mg de hierro y reducirá la frecuencia de anemia ferropénica durante la infancia. Teoricamente esta transfusión sanguinea de la placenta al niño podría causar hipervolemia , policitemia , e hiperviscosidad, así como hiperbilirrubinemia. Todos estos efectos han sido analizados en diversos estudios ( Prendiville y Elbourne 1989 ). Niños a los que se les practicó un pinzamiento temprano del codón tienen valores más bajos de hemoglobina y hematocritos. Con respecto a problemas de tipo respiratorio , no se demostraron diferencias significativas entre los dos grupos . Los niveles de bilirrubina neonatales fueron menores después el pinzamiento temprano , pero no se demostraron diferencias significativas respecto al otro grupo y no existieron tampoco diferencias respecto a la morbilidad neonatal.
El pinzamiento tardío (o incluso el no pinzamiento) es el medio fisiológico de tratar el cordón y el pinzamiento temprano es una intervención que necesita de una buena justificación . La “transfusión “ de sangre de la placenta al niño , si se realiza el pinzamiento tardío , es un proceso fisiológico y los efectos adversos son improbables , al menos en casos normales. Después de un embarazo o parto complicado , por ejemplo en una Inmunización Rh o en un parto prematuro , un pinzamiento tardío puede producir complicaciones , pero en un caso normal debería existir una buena razón para interferir con el proceso natural.
Si se realiza tracción controlada del cordón después de la administración de Oxitocina , como es norma en muchos departamentos de obstetricia , es obligatorio realizar un pinzamiento temprano del cordón. Sin embargo , cuando a alguén se le ha educado acerca del pinzamiento tardío del cordón , por ejemplo , después de que hayan cesado las pulsaciones de este , generalmente después de 3 a 4 minutos , no se han descrito efectos adversos al respecto . Es más , estudios recientes están a favor de un pinzamiento tardío , debido a que puede prevenir anemias ferropenicas en la infancia , lo cual puede ser de vital importancia en países en desarroyo ( Michaelsen et al 1995).
5.6 Cuidados inmediatos del recién nacido
Después del nacimiento ha de prestarse gran atención al recien nacido. Esta atención es parte integral del cuidado del parto. Los cuidados inmediatos incluyen el asegurarse de que la vía area se encuentra libre , tomar medidas para asegurarse de la buena temperatura corporal el recien nacido , pinzar y cortar el cordón y poner al niño sobre la mama , tan pronto como sea posible. Otros aspectos referentes al cuidado inmediato del recien nacido fueron publicados por el “ Grupo de Trabajo del Cuidado Esencial del Recién Nacido de la OMS ( 1996) “:
Inmediatamente después del nacimiento el niño ha de ser secado con toallas calientes, a la vez que se le ubica sobre el abdomen materno o en sus brazos. Se examina la condición fetal , a la vez que se asegura de que las vías aéreas esten libres. Es importante el mantener la temperatura corporal del recién nacido; recién nacidos que han sido paridos en habitaciones con bajas temperaturas pueden experimentar descensos marcados de la t temperatura corporal y consiguientemente problemas de tipo metabólico. Los descensos de la temperatura corporal del recién nacido pueden ser evitados asegurando un contacto directo “piel con piel” entre la madre y este.
El contacto temprano “piel con piel” entre la madre y el recién nacido es importante por otras muchas razones.Psicológicamente estimula a la madre y al niño a acostumbrarse el uno con el otro.Trás el nacimiento los niños se colonizan con bacterias . Resulta ventajoso que el recién nacido se colonice con las bacterias cutáneas maternas y no por las bacterias de las matronas o las hospitalarias. Todas estas ventajas son difíciles de probar , pero aún así son aceptadas. Hay que animar al amamantamiento temprano , a ser posible en la primera hora postparto (OMS / UNICEF 1989) . Se ha de investigare la influencia de la estimulación sobre el pezón por el niño sus efectos sobre las contracciones uterinas y la pérdida sanguinea postparto.
El corte del cordón ha de ser realizado con instrumentos estériles . Esto es de vital importancia a la hora de prevenir infecciones.
5.7 Cuidados de la madre inmediatamente después del alumbramiento placentario
La placenta ha deser examinada cuidadosamente para detectar anormalidades ( infartos , hematomas , inserción anómala del cordón umbilical ) , pero ante todo para asegurarse de que está completa. Si existe alguna sospecha de que no está completa , habrá que realizar una exploración uterina. Si por el contrario las membranas no están completas dicha exploración uterina no es necesaria.
En algunos países es obligatorio el explorar la cavidad uterina después de cada parto , “ revisión uterina”. No existe ni la más mínima evidencia de que dicha política sea de alguna utilidad; al contrario , puede producir infecciónes o traumatismos mecánicos o incluso shock. Lo mismo se aplica para las “duchas uterinas” después del parto.
La madre ha de ser observada meticulosamente durante la primera hora postparto. Las observaciones más importantes incluyen la cantidad de pérdida sanguinea y la altura del fondo uterino: si el útero se contrae insuficientemente , se puede acumular sangre en la cavidad uterina . Si la pérdida sanguinea es anormal y el utero se contrae mal , un fuerte masaje abdominal a el útero puede ser beneficioso. Hay que cerciorarse de que la contracción uterina no está siendo inhibida por una vejiga llena. Pérdidas sanguineas anormales , de más de 500 ml , deben ser tratadas con oxitócicos: Ergometrina u Oxitocina , intramuscularmente. La condición materna es también importante : tensión arterial , pulso y temperatura y el bienestar general , deben ser evaluados.
6 . CLASIFICACION DE ACTOS EN EL PARTO NORMAL
Este capítulo clasifica los actos más comunes de conducta durante el parto normal en cuatro categorías , dependiendo de su utilidad , efectividad y peligrosidad.
CATEGORIA A:
6.1 Actos que son claramente útiles y debieran ser fomentados
1 ) Un plan personalizado acerca de donde y por quién va a ser atendido el parto , hecho con la mujer durante el embarazo con conocimiento de este por parte del marido / compañero y por la familia si se considera necesario.
2 ) Evaluación de los riesgos del embarazo durante el cuidado prenatal , reevaluación de este en cada contacto existente.
3 ) Monitorización del bienestar físico y emocional materno durante el parto ,alumbramiento y puerperio.
4 ) Ofrecer fluídos orales durante el parto y alumbramiento.
5 ) Respetar la elección informada de la paciente acerca del sitio en donde dar a luz.
6 ) Dar cuidados durante el parto y alumbramiento en los lugares más periféricos donde un parto sea posible y seguro y donde la mujer se encuentre segura y cómoda.
7 ) Respetar la privacidad de la mujer en la habitación de parto.
8 ) Apoyo por parte de las matronas durante el parto y nacimiento.
9 ) Respetar la elección de la mujer respecto a los acompañantes durante el parto y nacimiento
10 ) Dar a la parturienta toda la información y explicaciones que ella desee
11 ) Uso de métodos no - invasivos y no - farmacológicos de alivio del dolor , como masajes y técnicas de relajación.
12 ) Monitorización fetal con auscultación intermitente.
13 ) Uso único de materiales desechables y descontamiación apropiada de materiales reutilizables durante el parto y nacimiento.
14 ) Uso de guantes en los exploraciones vaginales , durante el nacimiento del niño y mientras se manipule la placenta.
15 ) Libertad de movimientos y posición durante el parto.
16 ) Animar a adoptar la posición no-supina durante el parto.
17 ) Monitorización cuidadosa del progreso del parto.
18 ) Empleo profiláctico de Oxitocina en el alumbramiento de mujeres con riesgo de desarroyar una hemorragia postparto.
19 ) Asepsia al cortar el cordón.
20 ) Prevención de hipotermia neonatal.
21 ) Contacto “piel a piel “ temprano entre la madre y el hijo y ayuda con la iniciación de la lactancia materna , dentro de la primera hora postparto , de acuerdo con las indicaciones de la OMS.
22 ) Examen rutinario de la placenta y membranas.
CATEGORIA B
6.2 Actos que son claramente dañinos o inefectivos y debieran ser eliminados
1 ) Uso rutinario de enemas
2 ) Uso rutinario de depilación púbica
3 ) Uso rutinario de infusiones intravenosas
4 ) Inserción profiláctica de vías intravenosas
5 ) Exploraciones rectales
6 ) Uso rutinario de la posición supina durante el parto
7 ) Uso de pelvimetrías radiológicas
8 ) Administración de oxitócicos en cualquier momento del parto , de tal modo que su efecto no pueda ser controlado.
9 ) Uso rutinrio de la posición de litotomía
10 ) Empujes sostenidos y constantes ( maniobra de Valsalva ) durante el expulsivo.
11 ) Masajes y estiramientos del periné durante el expulsivo.
12 ) Uso de comprimidos orales de Ergometrina en el alumbramiento ,para prevenir o controlar una hemorragia.
13 ) Uso rutinario de Ergometrina parenteral en el alumbramiento.
14 ) Lavado uterino de rutina después del parto.
15 ) Exploración manual de rutina del útero después del parto.
CATEGORIA C
6.3 Actos en los que no existe una clara evidencia para fomentarlos y que deberian ser usados con cautela hasta que diversos estudios clarifiquen el asunto.
1 ) Métodos no-farmacológicos de alivio del dolor durante el parto , como hierbas , inmersión en el agua y estimulacion nerviosa.
2 ) Amniotomía temprana de rutina en la fase de dilatación
3 ) Presión sobre el fondo uterino durante el parto.
4 ) Maniobras relacionadas con la protección del periné y el manejo de la cabeza fetal en el momento del nacimiento.
5 ) Manipulación activa del feto al nacer.
6 ) Oxitocina de rutina , tracción controlada del cordón , o combinación de estos dos durante el alumbramiento .
7 ) Pinzamiento temprano del cordón umbilical.
8 ) Estimulación de los pezones para incrementar la contractilidad uterina durante el alumbramiento.
CATEGORIA D
6.4 Actos que son llevados a cabo frecuentemente de manera erronea
1 ) Restricción de la ingesta de fluídos y sólidos durante el parto
2 ) Control del dolor por agentes sistémicos.
3 ) Control del dolor con anestesia epidural
4 ) Monitorización electrónica fetal.
5 ) Usar máscaras y batas estériles al atender al parto.
6 ) Exploraciones vaginales repetidas y frecuentes especialmente por más de un miembro del equipo.
7 ) Aumentación con Oxitocina.
8 ) Movilización de la parturienta a otra habitación una vez ha alcanzado la dilatación completa.
9 ) Cateterización de la vejiga urinaria.
10 ) Aconsejar a la mujer a que empiece a empujar antes de que se haya diagnosticado la dilatación completa o de que la mujer sienta que tiene ganas de empujar.
11 ) Rigidez en cuanto a la duración estipulada del expulsivo , como 1 hora , si las condiciones maternas y fetales son óptimas.
12 ) Partos instrumentales y cesáreas.
13 ) Uso rutinario de la episiotomía.
14 ) Exploración manual del útero después del alumbramiento .
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